DICHIARAZIONE 
SULLO STATO DEI LUOGHI

Allo Sportello Unico per l'Edilizia
del Comune di Rizziconi (RC)

….. sottoscritt……  ……………………………….......................…….............................................................. nat…  a …..........………………….......................................................………...……………….. prov. ..........., il ..............................., residente a …………………………………...............................................………..…., prov. ............., alla via/p.zza ................................................……….........................................., n. ..…......., c.a.p. ………………….……….. , Codice Fiscale ..……………………………………….……………………….
con studio in ....................................................................................................................... prov. ..............., alla via/p.zza ................................................………............................., n. ..…......., c.a.p. ………………..., iscritto all’Albo professionale/Collegio de.… ..............................................................................................
della Provincia di ...............................................................................…..... al n. .......................................
su incarico del/la sig./sig.ra ……………………………………………………………………………………….
nella qualità di progettista delle seguenti opere edilizie:
DESCRIZIONE SINTETICA DELLE OPERE IN PROGETTO	
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Ubicazione:…………………………………………………………………………………………….............
Identificazione Catastale: Foglio……… Mappale……....………..….……….. Sub…………………	

in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

(barrare alternativamente una delle due seguenti opzioni solo in caso di intervento su edificio esistente)
 	che lo stato di fatto dell’immobile risulta pienamente conforme ai seguenti titoli abilitativi:
 	che lo stato di fatto dell’immobile risulta in difformità rispetto ai seguenti titoli abilitativi:
•	………………………………………………………………………………………………………………..;
•	………………………………………………………………………………………………………………..;
•	………………………………………………………………………………………………………………..;
 	che lo stato dei luoghi preesistente l'intervento edilizio in progetto è conforme, per dimensioni, superfici, andamento altimetrico e figura geometrica, a quello riportato nei relativi elaborati grafici.

Luogo ............................, lì …………....
         Il Tecnico Asseverante

……………....................(timbro e firma)